A presidência da ANS decidiu favoravelmente incluir terapia reabilitadora neurológica na clínica especializada em saúde assistencial e nutricional.
A falta de inclusão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de uma técnica ou método específico a ser utilizado pelo profissional capacitado não isenta a responsabilidade de cobertura pela operadora de plano de saúde.
Em casos assim, é importante estar ciente dos seus direitos e buscar orientação junto ao seu convênio médico para garantir o acesso aos tratamentos necessários para a sua saúde.
Decisão favorável mantém plano de saúde obrigado a custear tratamento multidisciplinar
Se o plano de saúde deve cobrir despesas com fisioterapia, não pode se recusar a arcar com os gastos sob a justificativa de que se trata de terapias neuromusculares ou ocupacionais. Esse foi o entendimento da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, que confirmou a responsabilidade de um plano de saúde em custear um tratamento multidisciplinar para distrofia muscular.
O caso envolve a prescrição médica de fisioterapia motora neuromuscular, fisioterapia respiratória neuromuscular, terapia ocupacional neuromuscular, fonoterapia neuromuscular e acompanhamento nutricional especializado em deficiência neuromuscular. O plano de saúde se negou a cobrir parte dessas terapias e estabeleceu um limite para outras.
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O paciente, então, decidiu ingressar com uma ação para reivindicar a cobertura e obteve decisões favoráveis nas instâncias inferiores. A relatora do caso no STJ, a ministra Nancy Andrighi, considerou abusiva a recusa de cobertura por parte do plano de saúde. Ela destacou que a regulamentação da ANS assegura sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas de forma ilimitada.
Embora as fisioterapias neuromuscular, motora e respiratória não estejam explicitamente mencionadas nessa regulamentação, elas também devem ser cobertas, pois se enquadram em técnicas, métodos ou abordagens para procedimentos claramente previstos no rol, conforme a magistrada.
‘Se a operadora tem a obrigação de custear a consulta/avaliação com fisioterapeuta, deve também arcar com as sessões de fisioterapia recomendadas pelo profissional assistente, independentemente da técnica, método, terapia, abordagem ou procedimento utilizado pelo fisioterapeuta’, resumiu Nancy.
‘Da mesma forma, se a operadora tem a obrigação de cobrir a consulta/avaliação com terapeuta ocupacional, deve custear as sessões de terapia ocupacional indicadas pelo profissional assistente, independentemente da técnica, método, terapia, abordagem ou procedimento utilizado pelo terapeuta ocupacional’, acrescentou a relatora.
Fonte: © Conjur
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